שאלון כניסה למתנדב- המרכז הרפואי הרצוג

סגירה

*שם משפחה
*שם פרטי
*ת"ז
*תאריך לידה
ארץ מוצא
שנת עלייה
*כתובת מלאה
*טלפון
טלפון נוסף
*כתובת מייל
*עדכונים והתכתבויות דרך דוא"ל / SMS / טלפון / WHATSAPP	אני מאשר
*שם איש קשר למקרה חרום
*טלפון
*השכלה
*האם הנך עובד	כן לא
איפה את/ה עובד/ת
*שפות	עברית אנגלית ערבית
שפה אחרת
*האם התנדבת/ה בעבר	כן לא
*היכן התנדבת/ה
תחבורה	תחבורה ציבורית רכב פרטי
מספר וסוג רכב
מצב בריאותי ומגבלות ניידות	כן לא
פירוט
*היכן תרצה להתנדב אצלנו
*נא פרט/י מדוע לדעתך הנך מתאימ/ה לכך
*הקלד את הקוד הבא
checked